Cheratocono, una nuova tecnica innovativa per arrestare la malattia evitando il trapianto di cornea

Il cheratocono è un patologia degenerativa “ectasica” non infiammatoria della cornea caratterizzata da un suo progressivo assottigliamento e da uno sfiancamento “conico” del profilo che inducono l’insorgenza di un astigmatismo irregolare generalmente miopico. È più frequente tra i soggetti di pelle bianca e nei paesi occidentali, con un’incidenza intorno a un caso su 2.000. In relazione allo stato evolutivo, sono presenti alterazioni patologiche in tutti gli strati della cornea.

Il cheratocono insorge generalmente durante la pubertà e progredisce fino alla terza-quarta decade di vita per poi auto-limitarsi o arrestarsi per effetto di modificazioni biochimiche età-correlate. Nel 95 per cento dei casi la malattia è bilaterale e asimmetrica e si può diagnosticare abbastanza precocemente rispetto al passato alla luce delle recenti acquisizioni diagnostiche strumentali in oftalmologia come la tomografia ottica. L’attuale sensibilità diagnostica, legata ai progressi della chirurgia refrattiva oculare, mi consente di poter ragionevolmente affermare che l’incidenza del cheratocono riportata in letteratura è significativamente sottostimata. In presenza di un astigmatismo e di una miopia evolutiva ad esordio puberale o adolescenziale è sempre consigliabile un approfondimento diagnostico per escludere la possibile presenza di questa insidiosa malattia e, una volta posta la diagnosi, occorre effettuare una precisa stadiazione al fine di una adeguata pianificazione terapeutica.

Oggi la diagnosi precoce è fondamentale alla luce delle recenti terapie conservative quali il cross-linking standard e accelerato. La stadiazione del cheratocono prevede quattro fasi e ogni stadio ha le sue specifiche indicazioni e opzioni terapeutiche per cui è compito dell’oculista guidare il paziente a operare le giuste scelte. Non infrequentemente, purtroppo nella mia pratica clinica quotidiana, mi trovo di fronte a pazienti disorientati e altrettanto confusi, spesso indotti in scelte terapeutiche inappropriate e pericolose come ad esempio la chirurgia incisionale. L’approccio terapeutico basato sull’età del paziente, sullo stadio e sugli indici di progressione obiettivi è sempre stato uno dei cardini della mia ricerca clinico-chirurgica incentrata sul concetto della evidence based medicine e dell’antico e tutt’oggi valido principio del “primum non nocère”.

Il cheratocono rappresenta la maggiore causa di trapianto di cornea in Italia e in Europa e il fabbisogno nazionale di trapianti è di circa 5.000 interventi all’anno. Chiaramente non tutti i pazienti affetti da cheratocono necessitano di un trapianto corneale che resta l’opzione di scelta per i casi avanzati non suscettibili di alternative terapeutiche di tipo conservativo o mini-invasive e pazienti che non tollerino le lenti a contatto.  La decisione sul trattamento dipende strettamente dallo stadio evolutivo della malattia e dal quadro clinico complessivo (capacità visiva e correggibilità ottica del difetto di vista correlato, trasparenza corneale, tollerabilità alle lenti a contatto).

Si distinguono infatti due fasi del cheratocono: una fase rifrattiva, con astigmatismo sufficientemente regolare da risentire positivamente di una correzione ottica a tempiale (occhiali) o più frequentemente in cui l’incremento della irregolarità del difetto rifrattivo e l’eventuale anisometropia (alta differenza di refrazione tra i due occhi) necessitano dell’applicazione di lenti a contatto semirigide gas permeabili, rigide, ibride o custom made; ed una fase chirurgica, per la quale gli occhiali o più frequentemente le lenti a contatto non sono più sufficienti a correggere il deficit visivo, non sono ben tollerati o sono inapplicabili ed è quindi necessario ricorrere all’intervento di cheratoplastica (lamellare o perforante) a seconda dei parametri clinico-diagnostici e dello stato generale del paziente.

La cheratoplastica (o trapianto di cornea) è un intervento chirurgico che mira a correggere gli effetti del cheratocono allo stadio terminale non suscettibile di correzione contattologica (alterazioni della curvatura e della trasparenza della cornea) mediante la sostituzione della cornea patologica con quella sana di un donatore. Il trapianto corneale perforante (a tutto spessore) è riservato alle forme avanzate di cheratocono, non più in fase rifrattiva, con buoni risultati quoad visus in mani esperte, tuttavia si tratta di un intervento relativamente complesso e come tutte le chirurgie non privo di possibili complicanze (rigetto, cataratta, glaucoma ecc.) e con la necessità di una non breve e soggettivamente variabile riabilitazione postoperatoria. Diciamolo chiaramente: “fino ad oggi non esisteva alcuna terapia in grado di prevenire la progressione del cheratocono e le proposte chirurgiche erano rivolte esclusivamente alla cura degli effetti secondari della malattia”. Il trattamento del cheratocono necessita di rinforzare la cornea utilizzando tecniche “additive” piuttosto che indebolirla mediante tecniche “ablative”, in considerazione del fatto che la malattia ha già di per sé un indebolimento della resistenza biomeccanica corneale di oltre il 50 per cento rispetto al normale. Anche nel cheratocono a mio avviso occorre recuperare un’etica della terapia.

Alcune tra le procedure “mini-invasive” oggi utilizzate, come gli impianti di segmenti intra-corneali, sebbene riducano in parte l’astigmatismo irregolare, non si sono ancora pienamente dimostrate efficaci nell’arresto della evoluzione della malattia e sono più indicati in età più avanzata, quando il cheratocono ha già dato segni naturali di rallentamento, oppure in combinazione con il cross-linking, che lavora sul concetto di stabilizzazione biomeccanica, lavorando essi sulla componente rifrattiva. L’instabilità della biomeccanica corneale, inoltre, porta ad una controindicazione assoluta delle tecniche “incisionali” nel cheratocono per le possibili complicanze e gli effetti insidiosi e poco prevedibili a medio e lungo termine, esacerbazione dell’ectasia. Le tecniche incisionali, sono utilizzabili nel trattamento dell’astigmatismo post-trapianto ma sono assolutamente da proscrivere per la cura del cheratocono in quanto negano l’essenza stessa della malattia a livello fisiopatologico e biomeccanico!

La metodica del “Cross-linking corneale riboflavina UV-A”, che ho avuto il piacere di introdurre in Italia a Siena già dal 2004, si è dimostrata la più razionale ed efficace nella cura del cheratocono, a patto che venga applicata secondo le indicazioni (al paziente giusto, al momento giusto) tenendo conto dei suoi obiettivi per evitare delusioni e cose inutili al paziente.

Il Cross-linking del collagene corneale è una innovativa terapia “patogenetica” del cheratocono evolutivo e delle patologie corneali ectasiche, introdotta in Italia presso la Clinica oculistica dell’Università di Siena nel 2004, che ha cambiato la storia naturale della malattia. Lo studio “Siena eye cross project” è stato premiato come “Migliore ricerca italiana in Oftalmologia nel 2004” dalla Società oftalmologica italiana (Soi). I dati raccolti oggi dopo 10 anni di ricerca hanno permesso l’approvazione della metodica in Italia e il suo riconoscimento in molti paesi europei e nel mondo, che credo culminerà nel 2014 nella approvazione da parte della Fda americana.

Come funziona? Mediante un meccanismo foto-ossidativo e l’induzione di specie reattive dell’ossigeno (Ros), la tecnica consente di ottenere un rinforzo del tessuto corneale attraverso la foto-polimerizzazione intra ed inter-fibrillare del collagene, aumentando la sua resistenza biomeccanica, mirando direttamente alla correzione dei principali meccanismi fisiopatologici alla base del cheratocono. L’effetto “cross-linkante”, ottenuto attraverso l’azione combinata di una sostanza fotosensibilizzante (Riboflavina o Vitamina B2) e irraggiamento con luce ultravioletta di tipo Uva erogata da un illuminatore a stato solido da noi ideato e denominato C.B.M. (acronimo di Caporossi, Baiocchi e Mazzotta), cross-linker consente di rallentare e bloccare l’avanzamento del cheratocono in una percentuale superiore al 95 per cento dei pazienti trattati evitando il ricorso al trapianto.

Cross-linking accelerato

Oggi sono state apportate importantissime innovazioni come il “cross-linking accelerato”, a luce continua e pulsata. La nuovissima tecnica del cross-linking accelerato con riboflavina “a rapido assorbimento” consente di ridurre i tempi di trattamento al di sotto dei 15 minuti contro i 40-60 minuti della tecnica standard. L’azione della luce pulsata permette la re-ossigenazione intra-operatoria della cornea incrementando attivamente la percentuale del cross-linking mediante l’incremento di ossigeno intraoperatorio a vantaggio del rinforzo corneale e della stabilità. Il trattamento accelerato aumenta il comfort intra-operatorio, riduce i tempi del trattamento al minimo, riduce i tempi di attesa, migliora il decorso post operatorio e mantiene la stessa efficacia della procedura standard.

Diagnosi precocissima in età pediatrica e corretta valutazione clinico-strumentale pre-operatoria sono le tappe fondamentali per decidere sulla inclusione di un paziente per il cross-linking terapeutico. L’età rappresenta un dato essenziale nella previsione prognostico-terapeutica di un cheratocono. È noto infatti che un paziente al di sotto dei 18 anni e ancor più dei 15 ha un rischio di evolutività della malattia molto elevato e che frequentemente i pazienti giovanissimi prima o poi vanno incontro al trapianto corneale, pertanto tali pazienti rappresentano il “target” principale di questo approccio terapeutico conservativo anche in considerazione della sua “unicità” espressa dal “ruolo patogenetico”. Grazie al cross-linking corneale oggi il trapianto si può evitare ma solo se si fa una diagnosi precocissima della malattia, prima che essa abbia dato quelle deformazioni della cornea tali da risultare scarsamente efficace o addirittura inutile. Per questo occorre un elevato livello di attenzione diagnostica e di prevenzione da parte delle famiglie e degli oftalmologi.

In conclusione, la nuova metodica del cross-linking corneale riboflavina-Uva si è dimostrata efficace nel rallentare la progressione del cheratocono e nel migliorare la funzionalità visiva in pazienti con malattia progressiva. Dall’analisi comparativa con altre metodiche mini-invasive come l’impianto di Intacs (con cui può essere combinato in casi selezionati), il cross-linking consente di ottenere mediamente risultati sovrapponibili in termini di guadagno in acuità visiva con una media di + 2 linee alla tavola optometrica decimale (di Snellen) sia per quanto concerne il visus naturale (Ucva = Uncorrected visual acuity) che con correzione ottica mediante lenti a tempiale (Bscva = Best spectacles corrected visual acuity).

L’aspetto più importante resta comunque correlato al pieno raggiungimento dell’obbiettivo primario del cross-linking, ovvero all’ottenimento dell’arresto o del rallentamento della progressione del cheratocono specialmente nei pazienti più giovani sottoposti al trattamento. Inoltre, allo stato attuale, dopo cross-linking non sono noti effetti collaterali importanti. Vi sono milioni di giovani pazienti in attesa di una soluzione anche temporanea che possa ritardare e fondamentalmente scongiurare il ricorso al trapianto. Quest’ultimo resta la maggiore indicazione terapeutica nei casi di cheratocono avanzato in pazienti con scarsa acuità visiva e non tolleranti le lenti a contatto, tuttavia il cross-linking corneale oggi è da considerarsi il gold standard nel trattamento del cheratocono progressivo in fase refrattiva. Si tratta di una terapia di grande rilevanza etica e socio-sanitaria che sta portando ad una significativa riduzione della necessità di donazioni e trapianti corneali, se applicata al cheratocono ancora in fase iniziale, specialmente nei paesi in via di sviluppo con rilevanti problemi di donazione e di indisponibilità di un servizio di eye banking.

Cosimo Mazzotta
Medico chirurgo specialista in Oftalmologia  e dottore di ricerca in Patologia oculare
Responsabile scientifico e membro del Direttivo dell’Associazione italiana medici oculisti (Aimo)
Info Studio oculistico Mazzotta: 0577-288328, 0832-947546, 349-4275494
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