Chirurgia rifrattiva

La chirurgia rifrattiva è quella branca dell’oculistica che si occupa della correzione tramite intervento chirurgico o laser dei difetti di vista.

I difetti di vista sono tre: miopia, astigmatismo e ipermetropia. A questi si aggiunge la presbiopia, ovvero la riduzione della visione per vicino.
L’occhio è come una macchina fotografica, o sarebbe più corretto dire che la macchina fotografica è stata progettata in maniera simile all’occhio. L’oggetto che noi osserviamo viene focalizzato sulla retina. La cornea e il cristallino sono le strutture oculari che agiscono come le lenti di un occhiale: fanno si che l’immagine che giunge all’occhio sia messa a fuoco sulla retina. Una volta raggiunta la retina, l’immagine luminosa viene trasmessa al cervello tramite il nervo ottico. Se qualcuno di questi organi è alterato si avrà una visione offuscata.

MIOPIA

Nella miopia si ha una visione offuscata per lontano, ma relativamente buona per vicino. E’ una condizione molto diffusa: si stima che il 25% della popolazione americana ne sia affetta, raggiungendo percentuali ancora più alte in paesi asiatici come in Cina, dove si è stimato che la miopia sia presente nell’80% della popolazione liceale.
In genere insorge tra gli 8 e i 12 anni, tranne forme di miopia elevata, per fortuna poco frequenti, che sono presenti già nei primi anni di vita.
Le cause d’insorgenza della miopia non sono ancora del tutto note; sicuramente fattori ereditari giocano un ruolo importante.
Nella miopia l’occhio è più lungo del “normale”; i raggi luminosi vengono focalizzati non sulla retina, ma davanti ad essa, per cui si ha una visione sfocata. Si calcola che ogni millimetro di lunghezza in più rispetto al normale corrisponda a circa 3 diottrie di miopia.
La miopia durante l’età dello sviluppo tende a peggiorare per stabilizzarsi nella maggior parte dei pazienti intorno ai 20 anni.

IPERMETROPIA

L’ipermetropia è il difetto rifrattivo esattamente opposto alla miopia; chi è ipermetrope non può essere miope. I soggetti ipermetropi hanno un occhio in genere più corto rispetto al normale, per cui i raggi luminosi non vengono focalizzati sulla retina, ma virtualmente dietro ad essa.
La maggior parte dei neonati presenta una ipermetropia lieve (circa 2 diottrie); questa tende progressivamente a diminuire dai 5 anni di età.
Nelle forme lievi di ipermetropia i soggetti spesso vedono bene per lontano; si hanno maggiori difficoltà nella visione per vicino. Nelle forme più elevate di ipermetropia si ha una visione offuscata sia per lontano che per vicino.

ASTIGMATISMO

L’astigmatismo è un difetto di rifrazione legato ad irregolarità di forma della cornea o del cristallino. Nei soggetti affetti da astigmatismo si ha una visione offuscata e/o una distorsione nella visione delle immagini. Può essere associato a miopia o ipermetropia.
L’astigmatismo in genere è presente sin dai primi anni di vita; se non corretto adeguatamente sin dall’infanzia può essere causa di occhio pigro (ambliopia).

PRESBIOPIA

La presbiopia è un disturbo legato all’età, in cui si ha una riduzione della vista per vicino. Quando si è giovani il cristallino è un organo flessibile; esso modifica la sua forma permettendo la messa a fuoco delle immagini sulla retina nella visione di oggetti sia da lontano che da vicino. Con l’età il cristallino perde questa elasticità, con sfocamento delle immagini da vicino; i disturbi legati alla presbiopia insorgono in genere dopo i 40 anni di età. Se una persona ha già difetti nella visione da lontano (es. astigmatismo, ipermetropia), la presbiopia crea ulteriore alterazione nella visione per vicino; nei miopi questi disturbi sono ridotti, poiché nella miopia lieve e media si ha una buona visione per vicino senza lenti.

Tutti questi difetti visivi possono essere corretti con metodi tradizionali (occhiali e lenti a contatto) o ricorrendo alla chirurgia rifrattiva.
In questo genere di chirurgia si agisce sulla cornea o sul cristallino. Nel primo caso in genere si usa il laser ad eccimeri che modifica la forma della cornea; nel secondo caso si introduce all’interno dell’occhio una lente (davanti o dietro la pupilla) o si sotituisce chirurgicamente il cristallino naturale con un cristallino artificiale (cosidetta IOL: IntraOcular Lens)

LASER AD ECCIMERI

I primi trattamenti con laser ad eccimeri per correggere i difetti di rifrazione sono stati effettuati quasi 30 anni fa; da allora sono stati fatti incredibili progressi sia nelle tecniche, che nella strumentazione permettendo di effettuare questo genere di trattamenti con elevati livelli di sicurezza.

Il laser ad eccimeri agisce come un bisturi, asportando porzioni di cornea con tagli nell’ordine di micron, ovvero millesimi di millimetro.
Nel trattamento della miopia (associata o meno ad astigmatismo) la cornea viene assottigliata principalmente nella parte centrale: in questa maniera si ha un appiattimento della cornea tanto maggiore quanto più elevata è la miopia da correggere. Col laser ad eccimeri è possibile correggere miopie fino a 10 diottrie, compatibilmente con le condizioni dell’occhio. Per miopie oltre le 10 diottrie si hanno risultati migliori con altre tecniche chirurgiche.
Nella correzione dell’ipermetropia il laser agisce nella porzione più periferica in modo da rendere la cornea più curva. Col laser ad eccimeri si hanno buoni risultati nella correzione di ipermetropia sino a 5-6 diottrie; oltre questi valori si hanno ottimi risultati con altre metodiche chirurgiche descritte successivamente.
Come accennato precedentemente, nel corso degli anni vi sono stati enormi progressi nella progettazione dei laser ad eccimeri.
La Casa di Cura La Maddalena si è recentemente dotata del laser ad eccimeri Amaris 500 prodotto dall’azienda tedesca Schwind. Questo laser rappresenta il meglio dell’evoluzione in questo settore ed è considerato dalla maggior parte degli specialisti in chirurgia rifrattiva il migliore in assoluto.
Numerose caratteristiche lo rendono superiore agli altri laser presenti in commercio; di seguito ne vengono descritte alcune:
• ha una frequenza di 500 Hz, permettendo un trattamento più rapido: riesce a correggere una miopia di 1 diottria in 2 secondi, contro i 4,6 secondi in media per gli altri laser presenti sul mercato;
• ha un sistema di controllo termico, per cui si ha un minor surriscaldamento della cornea durante il trattamento, con riduzione dei processi infiammatori post-chirurgici: tutto ciò si traduce in una notevole riduzione del dolore postoperatorio e più rapido recupero visivo;
• possiede un sistema eye-tracker tra i più precisi e avanzati tra quelli esistenti. Durante il trattamento laser il paziente deve fissare una mira luminosa, ma sono sempre possibili dei movimenti oculari anche piccoli che possono determinare un decentramento del trattamento con effetti negativi sulla qualità della visione. Con questo sistema eye-tracker il laser segue i movimenti oculari correggendo l’azione del laser in soli 3 millisecondi: tutto ciò rende l’intervento preciso anche in pazienti “irrequieti”;
• permette di effettuare trattamenti su ampie zone di cornea, con notevole riduzione del rischio di visione di aloni dopo il trattamento;
• è possibile effettuare trattamenti personalizzati per la correzione di patologie corneali come cicatrici secondarie a traumi e/o infezioni corneali, o anche in soggetti con alterazioni della qualità visiva dopo intervento di cheratotomia radiale (vecchio intervento usato in passato per la correzione dei difetti di rifrazione, praticando incisioni sulla cornea con gravi danni sulla qualità visiva).
Tutti questi interventi con laser ad eccimeri vengono effettuati in regime ambulatoriale, senza necessità di ricovero, con l’applicazione di gocce oculari anestetiche e in entrambi gli occhi in una sola seduta.

LENTI INTRAOCULARI
Qualora il difetto rifrattivo sia oltre i limiti possibili di correzione col laser, è possibile correggerlo con altre metodiche chirurgiche che prevedono l’introduzione all’interno dell’occhio di determinate lenti intraoculari.
Esistono diverse tecniche chirurgiche e vari tipi di lenti.
Le cosiddette lenti fachiche, sono delle lenti che vengono poste all’interno dell’occhio davanti o dietro la pupilla e permettono di correggere valori elevati di miopia o ipermetropia, non altrimenti trattabili con laser ad eccimeri; in pratica come mettere una microscopica lente a contatto.
Altra metodica prevede la sostituzione del cristallino naturale con quello artificiale. Con questa tecnica, esattamente come avviene in caso di intervento di cataratta, è possibile correggere con ottimi risultati valori elevati sia di miopia e ipermetropia, anche associati ad astigmatismo (cosiddette IOL toriche).
Questi interventi vengono eseguiti in regime ambulatoriale, intervenendo su un occhio per volta in anestesia locale (con l’uso di gocce o una infiltrazione di anestetico vicino l’occhio).

PRESBIOPIA
La metodica attualmente più utilizzata al mondo per correggere la presbiopia prevede la sostituzione del cristallino con le IOL multifocali; nel corso degli anni numerosi passi avanti sono stati effettuati nella progettazione di queste lenti con sensibili miglioramenti nella qualità della visione dopo l’intervento. In pratica è come se venisse introdotta all’interno dell’occhio una lente multifocale simile a quelle utilizzate negli occhiali cosiddetti progressivi.
Altra tecnica molto diffusa nei paesi anglosassoni è la monovisione: un occhio (l’occhio dominante) viene interamente corretto per lontano sia con laser ad eccimeri o con l’introduzione di una IOL; nel secondo occhio (quello non dominante) viene lasciata o indotta una leggera miopia (sia con laser ad eccimeri o con intervento chirurgico): il paziente così utilizza un occhio per la visione da lontano e l’altro per quella da vicino con totale indipendenza da occhiali o lenti a contatto
Negli ultimi anni sono state proposte altre metodiche per la correzione della presbiopia; tra queste si è dimostrata molto efficace la correzione della presbiopia con laser ad eccimeri: in pratica con il laser Amaris 500, tramite il programma PresbyMAX ®, si modifica la cornea in modo da farle assumere un profilo asferico che permette di ottenere una buona visione per lontano e per vicino senza l’uso di occhiali. In questo caso il trattamento viene effettuato simultaneamente in entrambi gli occhi con l’uso di gocce oculari di anestetico.

Concludendo oggi esistono diverse metodiche per correggere i difetti di rifrazione con ottimi risultati e ridotta dipendenza dall’uso di occhiali e/o lenti a contatto; in base ai difetti rifrattivi presenti e alle caratteristiche dell’occhio di ciascun paziente è possibile individuare quella più adatta ad ottenere i migliori risultati.

Dr. Salvatore Sottosanti
Dr. Liborio Sciascia

E’ possibile contattare i dottori Sciascia e Sottosanti presso La Maddalena Vision Palermo te.091.6806219