La cura più efficace contro il diabete? Un paziente consapevole

Si è da tempo sviluppata la consapevolezza che una cura del diabete in grado di migliorare la qualità della vita, ridurre le complicanze croniche e razionalizzare le risorse, debba prevedere un approccio sistemico per processi non compartimentato tra i diversi livelli assistenziali e un ruolo attivo della persona con diabete. Gli attori principali del processo d’assistenza e cura al paziente diabetico sono il medico di medicina generale (mmg), lo specialista diabetologo e, in primo luogo, il paziente stesso; mentre le parole d’ordine sono: responsabilità e consapevolezza. Da una parte gli operatori sanitari individuano gli obiettivi, le strategie di cura e identificano le tappe da raggiungere, dall’altra i pazienti, accompagnati dal team di cura, iniziano un percorso che li aiuti a conoscere e saper agire nei confronti del diabete tanto da arrivare ad assumersi e condividere la responsabilità della terapia e del nuovo stato di salute.

Noi siamo convinti che un paziente consapevole diventi anche attore capace di controllo e di “governo” del proprio percorso di cura  condiviso con l’mmg, lo specialista e quanti altri coinvolti nel sistema. In questo modo si imposta un percorso di cura veramente centrato sul paziente. Abbiamo quindi organizzato la nostra attività secondo un modello che preveda diverse possibilità di contatto del paziente con il team, ognuna occasione di verifica e possibilità di riaggancio della persona inserita in un sistema articolato di cura. In questa logica poniamo l’autocontrollo quale elemento che permette al paziente attivo la comprensione e la condivisione del proprio percorso nel quale è posto al centro.

Presso uno dei nostri servizi, il Centro di attenzione al diabetico (Cad) con sede a Cusano Milanino (Milano), è stato avviato un protocollo di cura condiviso con i medici di medicina generale del territorio, ma soprattutto con i pazienti che vengono regolarmente informati del percorso “ideale” per il controllo della propria situazione. I pazienti accedono al Cad con visite diabetologiche programmate, vengono inseriti da subito nei percorsi autonomi infermieristici paralleli all’attività medica, che prevedono corsi di educazione terapeutica, visite infermieristiche, percorsi dietologici, ambulatorio del piede e sistemi di  telemedicina (call center per urgenze, mail per consulenze per i medici e per i pazienti) che permettono di attivare controlli a distanza sull’autocontrollo allo scopo di intervenire in tempo reale alle diverse situazioni.

A tutti i pazienti viene consegnato e spiegato il programma di cura (esami di controllo per le complicanze a breve e lungo termine) e un calendario in dettaglio degli appuntamenti; il glossario con i termini utilizzati frequentemente in relazione alla loro patologia; il prospetto con i valori glicemici indicativi di buon compenso, e quelli che invece significano urgenza in atto per individuare rapidamente le situazioni a rischio; il razionale dell’autocontrollo e i recapiti telefonici del Cad a cui rivolgersi. Il percorso all’interno del quale viene inserito il paziente è sempre condiviso e tratteggiato insieme all’mmg che, in quanto responsabile dell’intero sistema sanitario dei propri assistiti, garantisce controllo e miglioramento di tutto il processo .

Da quando abbiamo iniziato a lavorare secondo questi nuovi schemi, i pazienti mostrano un controllo migliore rispetto a prima ed evitano di  andare incontro a “pericoli” e “spaventi”, che imparano invece  a gestire autonomamente in modo protetto. In questo modo abbiamo ridotto di un terzo le visite con il medico, lasciando invariato l’accesso al servizio. Infatti i pazienti accedevano alla struttura anche con incontri con infermieri “specializzati” o accedevano a consulenze telefoniche o per mail. Questa modalità ci ha permesso di prendere in carico più pazienti e di dedicare più tempo a quelli più complessi.

Abbiamo voluto però andare a vedere se questo nuovo modello organizzativo fosse davvero valido e così, ogni anno, abbiamo verificato i dati di efficacia. Abbiamo verificato se e come erano cambiati i diversi parametri: le glicemie (lo zucchero nel sangue), l’emoglobina glicata (cioè il controllo del diabete negli ultimi tre mesi), il colesterolo e la pressione di  tutti i pazienti inseriti in questo protocollo. I risultati sono stati davvero interessanti. Infatti chi era già in buon compenso lo ha mantenuto e in una buona percentuale dei casi si è ottenuto un miglioramento senza un corrispettivo aumento del dosaggio farmacologico.

Questa è una bella dimostrazione di come una “rete” sanitaria funzionante possa incidere positivamente sulla salute. Ma quello che ci piace di più sottolineare è che tutto ciò fa sì che diventino protagonisti della cura e imparino non solo a gestire meglio la propria salute, sentendosi “proprietari” del sistema sanitario, ma ottengano più facilmente quei cambiamenti dello stile di vita necessari per un buon controllo metabolico duraturo nel tempo. Questa modalità operativa in realtà è molto più semplice di quello che sembra, è un modo diverso di “vedere” il paziente, assolutamente in linea con il Piano nazionale del diabete appena deliberato che riconosce una reale centralità delle persone con diabete alla propria cura.

Nicoletta Musacchio
Responsabile unità operativa Integrazione cure croniche e diabetologia territoriale – Centro di attenzione al diabetico
Azienda ospedaliera Istituti clinici di perfezionamento Milano
Presidente eletto Amd (Associazione medici diabetologi)